يمكن أيضًا منح مزايا التأمين الصحي من خلال الصمت

الصورة: vege - fotolia

كاسل (جور). يمكن لشركة التأمين الصحي أيضًا منح المزايا من خلال التزام الصمت. إذا لم يستجب صندوق التأمين الصحي في غضون ثلاثة أسابيع ، فسيتم اعتبار الطلب "موافقًا عليه بشكل وهمي" ، حكمت المحكمة الاجتماعية الفيدرالية (BSG) في كاسل يوم الثلاثاء ، 8 مارس ، 2016 (المرجع: B 1 KR 25/15 ص). الشرط الأساسي الوحيد هو أن الخدمة المطلوبة هي جزء من نطاق مزايا التأمين الصحي القانوني وأن الشخص المؤمن عليه يمكن أن يفترض أن شركة التأمين الصحي الخاصة به قد وافقت.

على وجه التحديد ، تطلب الأمر من Knappschafts-Krankenkasse أن يدفع للشخص المؤمن عليه مقابل 24 جلسة من العلاج النفسي بناءً على علم نفس العمق. بناءً على نصيحة معالجه ، قدم الشاب البالغ من العمر الآن 31 عامًا مطالبته بالمزايا بعد علاج قصير الأجل تم توليه من قبل صندوق التأمين الصحي. حصلت Knappschaft على تقرير MDK ، لكنها لم تبلغ مقدم الطلب به. جاء الرفض بعد ستة أسابيع تقريبًا.

'

الصورة: vege - fotolia

في غضون ذلك ، بدأ الرجل العلاج بـ 24 جلسة ، ولكن على حسابه الخاص. وطالب الآن بسداد تكاليف 2200 يورو من شركة التأمين الصحي.

وفقًا للقانون ، يتعين على شركات التأمين الصحي اتخاذ قرار بشأن الطلب "بسرعة ، على أبعد تقدير في غضون ثلاثة أسابيع". إذا كانت هناك حاجة إلى رأي من الخدمة الطبية لصناديق التأمين الصحي (MDK) ، يجب على شركة التأمين الصحي إبلاغ مقدم الطلب بذلك ويتم تمديد الموعد النهائي إلى خمسة أسابيع. هناك مواعيد نهائية أطول لعلاج الأسنان. إذا لم يتمكن الصندوق من الوفاء بهذه المواعيد النهائية ، فيجب عليه أيضًا إبلاغ الشخص المؤمن عليه. "إذا لم يكن هناك إخطار لسبب كاف ، تعتبر الخدمة معتمدة بعد الموعد النهائي" ، كما ورد حرفيا في قانون الضمان الاجتماعي.

ومع ذلك ، قال عمال المناجم إن المواعيد النهائية لا ينبغي أن تؤدي إلى حصول الأشخاص المؤمن عليهم على مزايا لا يستحقونها. وإلا فإن "الباب مفتوح على مصراعيه" لسوء المعاملة. بعد كل شيء ، تلتزم شركات التأمين الصحي بتحقيق الربحية.

لم تقبل BSG هذه الحجة. كان الهدف من الهيئة التشريعية هو الإمداد في الوقت المناسب. لم يستجب عمال المناجم للمؤمن عليهم لأكثر من ثلاثة أسابيع. لذلك ، تعتبر المطالبة بالمزايا "مصادق عليها وهميًا".

ينطبق هذا فقط على الطلبات التي من الواضح أنها خارج التزام شركات التأمين الصحي بتقديم المزايا. ومع ذلك ، في هذه الحالة ، سُمح للشخص المؤمن عليه بالحصول على الموافقة لأن معالجه وافق أيضًا على العلاج. لذلك ، يتعين على عمال المناجم دفع تكاليف ساعات العلاج التي حصلوا عليها بأنفسهم ، حسب BSG. (مو / فل)

الكلمات:  العلاج الطبيعي بدن الجذع Hausmittel